시화병원 협력병·의원 협약 신청서

의료기관명
요양기관번호			개설일자
병원장성명			전문분야
병원장 H.P
면허번호			출신학교(선택)
의료진수			전화번호
			팩스번호
주 소				우편번호
담당자 성명			직위(직급)
담당자 H.P			근무부서
E-mail(선택)	*E-mail 수신에 동의하십니까? ( 예 / 아니오 )
병원현황	총 병상 (일반병실: , 중환자실: , 응급실: )
	주요장비
	격리병상	□무 □유 ( beds)
	특이사항
협력 병·의원신청	의료법인 남촌의료재단 시화병원 협력병·의원 제도의 운영 내규 규정에 의거하여 서면으로 협력병·의원 협약체결을 요청 드립니다. 년 월 일 병원장 : (서명)

* 신청서 작성 후 팩스나 우편 또는 메일로 협약신청서를 보내주십시오.

* 본 자료는 시화병원 진료협력 목적 용도로만 사용되어짐을 약속드립니다.

<보내실곳>

경기도 시흥시 군자천로 381 (정왕동 1842-3) 시화병원 진료협력센터(본관1층)

TEL: 031-5189-0595~7 / FAX: 031-5189-0782 / E-mail: m1033@shhosp.co.kr